在宅医療推進地域支援事業・実践医師会

いちき串木野市、薩摩郡、姶良地区、曽於、大島郡、出水郡、肝属郡
※出水郡、肝属郡は平成27年度から追加

具体的事業内容

目的

郡市医師会を地域の在宅医療の連携拠点として、医師、歯科医師、薬剤師、看護職、介護支援専門員等の多職種及び地域自治体との協働による包括的かつ継続的な在宅医療提供体制の構築を推進するため、公益社団法人鹿児島県医師会(以下、「県医師会」という。)が、郡市医師会に委託して行う。

事業内容等
事業実施期間 平成25年度から平成27年度
事業範囲 事業範囲は、概ね実践医師会の管轄地域。
事業内容
1)多職種連携の課題に対する解決策の抽出
課題と
背景
地域における連携体制の前提となるのは、医療・福祉・介護を含めた従事者(以下、「医療福祉等従事者」という。)の職種・機関等の垣根を超え、一体となり連携できる体制の構築である。しかし現在、地域内の医療福祉等従事者の交流は、同業種や同機関に限定されていることが多いことから、現場の医療福祉等従事 者の交流の機会を確保し、様々な情報が職種や機関を超えて共有されることが求められている。
内容   ア.事業運営委員会の設置
ア)目的

地域における在宅医療の推進に向けた方策を協議し、事業の企画や運営を行うため、在宅医療推進地域支援事業を受託する郡市医師会(以下、「実践医師会」という。)内に事業運営委員会(以下、「運営委員会」という。)を設置する。

イ)構成

運営委員会は、郡市医師会長のほか、医療保険担当理事、介護保険担当理事等で構成し、これを実践医師会の専従スタッフ等が補佐する。また、運営委員会の委員長は、郡市医師会長又は郡市医師会長が推薦する者とし、運営委員会を総括する職務を行う。

ウ)運営

運営委員会は、在宅医療の推進に向けた事業計画の企画立案や事業全体の管理運営、地域在宅医療推進連絡協議会の運営、その他必要な事項について検討する。

イ.地域在宅医療推進連絡協議会の設置
ア)目的

地域の在宅医療に関わる多職種・地域振興局・支庁、市町村が一堂に会し、地域における在宅医療推進に向けた方針等を協議するため、地域在宅医療推進連絡協議会(以下、「協議会」という。)を設置する。

イ)構成

協議会は、医療介護福祉の関係団体、県行政、市町村を含めた多職種で構成する。また、協議会の会長(以下、「会長」という。)は、郡市医師会長又は郡市医師会長が推薦する者とし、協議会を統括する職務を行う。

ウ)運営

協議会は、地域における在宅医療に関する課題の共有や、在宅医療の推進に向けた方針、その他地域での在宅医療の推進について必要な事項を協議する。また協議された事項は、県医師会が運営する県在宅医療連絡協議会へ適宜報告し、必要な事項については課題提言を行う。

2)在宅医療従事者の負担軽減の支援
課題と
背景
チーム医療の提供及び24時間対応体制の構築が在宅医療における課題とされている一方、それらに負担を感じている在宅医療従事者も少なくない。また課題を 負担に感じ在宅医療を敬遠する医師も存在するのが現状である。その理由として、各職種が異なる機関に所属していること、常勤医師が1名の診療所や小規模訪 問看護ステーションが多いこと等が挙げられている。 
内容     地域の医療・福祉・介護資源を把握し、地域の医療福祉等従事者から抽出された課題等も踏まえて、地域の在宅医療をより効率的に提供するため以下の方策を実施する。
ア.24時間対応の在宅医療提供体制の構築

24時間対応が困難な診療所、保険薬局及び小規模のため緊急時や夜間・休日対応の困難な訪問看護ステーション等が在宅医療を提供する際、その負担を軽減するため、各々の機関の連携により、お互いに機能を補完する体制を構築する。

イ.チーム医療を提供するための情報共有システムの整備
 
  • 異なる機関に所属する多職種が適宜患者情報を共有できる体制を次の事項を踏まえて検討・実施する。
  • 刻々と変化する患者の状態や今後の方針等に関する情報について、チームを組む医療福祉等従事者が適宜共有できる体制の構築や工夫
  • 多職種が連携する上で、共有すべき情報の整理
3)効率的な医療提供のための多職種連携
課題と
背景
県民が住み慣れた地域で安心して生活することを支えるためには、医療・福祉・介護の様々な支援をシームレスに提供できる体制が必要であり、限られたこれらの資源を効率よく活用する仕組みが求められている。
内容 地域の医療・福祉・介護資源の機能等を把握し、市町村、地域包括支援センター等と連携しながら、医療・福祉・介護に関する様々な支援を包括的かつ継続的に提供するよう関係機関に働きかけを行う。
ア.専従スタッフ(以下、「在宅医療推進コーディネーター」という。)の配置
ア)人数、資格

地域の在宅医療の連携拠点として活動するために、在宅医療推進コーディネーター(2名以上)を配置する。業務の内容が医療から福祉に関するため、介護支援専門員の資格を持つ看護職、医療ソーシャルワーカー等とする。

イ)内容

[1] アウトリーチ(訪問支援)

  • 地域包括支援センターに対して、医療的な助言や支援を行う。
  • 地域包括支援センターと連携して、居宅介護支援事業所等に医療的な助言や支援を行う。
  • 地域の医療機関に出向き、退院・調整の支援を行う。
  • 地域の福祉機関等において、医療的な助言や支援を行う。
  • 必要に応じ関係機関と連携して助言や支援を行う。

[2] 在宅医療に従事する人材育成に係る県医師会や関係団体等が実施する会議、研修等へ参加し、在宅医療推進コーディネーターとしての役割を学ぶ。

[3] 地域の医療・介護・福祉資源の機能等を把握し、医療・福祉・介護の職能団体及び地域振興局・支庁、市町村、地域包括支援センター等と連携しながら、医療・福祉・介護にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に提供するよう関係機関の調整を行う。

[4] 在宅医療従事者等に対する多職種連携のための研修等を企画運営する。

[5] 効率的で質の高い24時間対応の在宅医療提供体制を構築すると同時にチーム医療や多職種協働のための情報共有についてITや標準化されたツールの活用等の検討を行う。

[6] 在宅医療に関する地域住民への普及啓発活動を行う。

イ.在宅医療推進チームの設置
ア)目的

地域における包括的かつ継続的な在宅医療を支援するための体制を構築することを目的に在宅医療推進チームを設ける。在宅医療推進チームは、在宅医療推進コーディネーターと協働し、以下の内容を具体的に実施するワーキングチームの機能を持つ。

イ)構成

在宅医療推進コーディネーター並びに地域の医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員、医療ソーシャルワーカー、介護福祉士等で構成する。

ウ)内容

在宅医療推進に関する会合を定期的に開催し、在宅医療推進コーディネーターと共に在宅医療における多職種連携の課題の抽出及びその対応策を検討する。

4)在宅医療に従事する人材育成
課題と背景
在宅医療においては、医師・歯科医師・薬剤師・看護職・介護支援専門員等の多職種が各々の専門知識を活かし、積極的な意見交換や情報共有を通じて、チームとして患者の質の高い療養生活及び患者の家族を支えていく必要がある。
内容
地域において多職種連携による在宅医療提供体制構築のために医療福祉等従事者の意見交換会や在宅医療に関わる人材育成のための学習会や症例検討会等を開催する。
5)在宅医療に関する地域住民への普及啓発
課題と背景
在宅での療養やそれを支える訪問診療や訪問看護の役割について、また自宅で人工呼吸器の装着や点滴による治療、終末期医療が可能なことを知らない地域住民も多い。
内容
在宅医療やそれに従事する職種の機能や役割を広く地域住民に紹介し、地域に浸透させるためのフォーラムや講演会等の開催やパンフレット等の発行を通して、在宅医療の普及啓発を図る。
6)1)から5)の事業のほか、本事業の目的達成のため、県医師会が必要と認めたもの。